安縣衛健〔2025〕56號              簽發人：張進龍

  是否公開：是                       辦理結果：B

關於對政協第十三屆安陽縣委員會第四次會議第114號提案的答複

尊敬的楊獻軍委員:

您提出的關於“進一步完善農村醫療保險的建議”的提案收悉，經與醫保局（委、辦）共同研究，現答複如下：

一、參保負擔逐年增加問題

您在建議中提到“個人繳費標準上漲過快，部分低收入家庭參保壓力大，斷保漏保現象比較嚴重。”不可否認，近年來城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準有較大提高，但與此同時國家財政補助標準也隨之同步提高。《國家醫保局財政部國家稅務總局關於做好2024年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發﹝2024﹞19號）指出“為適應人均預期壽命不斷增長、醫療消費水平持續提升的形勢，鞏固提高城鄉居民基本醫療保險待遇水平，2024年，各級財政繼續加大對居民醫保參保繳費補助力度，同時，居民個人繳費增幅適當降低，財政補助和個人繳費標準分別較上年增加30元和20元，達到每人每年不低於670元和400元。”我縣執行的每人400元的繳費標準是國家確定的標準，是國家統籌考慮經濟社會發展、醫藥技術進步、醫療費用增長和居民基本醫療保障需求等因素後綜合確定的。據悉，許多經濟發達省份和城市一般居民繳費標準還要高於400元。

近日，《中華人民共和國醫療保障法（草案）》已經十四屆全國人大常委會第十六次會議審議，該法律草案明確提出“城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合，繳費標準與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入水平相銜接，合理劃分個人和政府籌資責任。”法條規定和您所述的“動態調整繳費標準，根據農村居民人均可支配收入設定繳費上限”具有較高的一致性。关键词2堅信，隨著《醫療保障法》的出台，居民醫保繳費標準的調整將進入一個新的階段。

二、報銷比例與範圍有限問題

您在建議中提到“基層醫療機構報銷比例較高，但大病、異地就醫報銷比例偏低，部分慢性病、罕見病未納入醫保目錄”。關於醫保報銷比例與範圍的設定，受多種因素影響，既有製度設計的考量，也有現實條件的限製。

（一）基層醫療機構報銷比例較高的原因

1.分級診療導向。通過提高基層報銷比例（如鄉鎮衛生院報銷比例達80%-90%），引導患者首診在基層，緩解大醫院擁堵。

2.成本控製。基層醫療服務價格較低，醫保基金支付壓力較小。

3.公共衛生預防功能。強化基層健康管理，減少大病發生概率。

（二）異地就醫醫保報銷比例降低原因

異地就醫報銷比例的設定，是為了平衡醫療資源分配、控製醫保基金風險以及鼓勵患者合理選擇就醫地點。

隨著人口流動性增加，異地就醫的需求上升，這給醫保基金帶來了較大壓力。為了確保醫保基金的可持續運行，有必要對異地就醫的報銷比例進行適當調整，降低報銷比例可以在一定程度上遏製一些不必要的異地就醫行為，促使患者更加理性地選擇就醫地點。通過調整報銷比例，可以引導患者首先在基層醫療機構就診，隻有在必要時才轉診至上級醫院，從而促進分級診療製度的實施。通過調整報銷比例，可以在一定程度上平衡區域間的醫療資源分配，促進醫療資源的合理利用。

門診慢性病、門診特藥、重特大疾病在當地就醫和異地就醫報銷比例一致，目前有5個門診慢性病病種實現全國聯網結算，部分慢性病病種和特藥藥品在省內實現聯網結算，減輕了患者的就醫負擔。異地就醫基本上實現了全國聯網結算，正常轉診住院、急診住院、辦理了異地長期居住手續在異地住院的患者均可享受正常報銷比例。

（三）慢性病、罕見病未納入醫保目錄問題

醫保用藥目錄主要是覆蓋大多數常見病，部分慢特病、罕見病藥物往往因為研發成本高、市場需求小，據一些資料顯示隻有不到5%的罕見病有有效的治療藥物，這意味著許多罕見病患者麵臨著無藥可用的困境，這也影響了這些藥物是否會被納入醫保目錄。

醫保基金的運作需要考慮到整體的資金平衡和可持續性。如果某種藥物的價格過高，可能會對醫保基金造成過大壓力，從而影響到其他患者的保障需求，這也是部分罕見病未納入醫保目錄的原因之一。

藥品是否納入醫保目錄需要經過嚴格的審批和談判過程。在這個過程中，醫保部門會綜合考慮藥品的有效性、安全性、價格等因素。如果藥品在這些方麵未能滿足要求，或者在談判中未能達成合理的協議，那麽該藥品可能就不會被納入醫保目錄。醫保目錄每年調整，優先納入療效確切、價格談判成功的品種（如2023年新增111種藥品）。通過談判等方式降低藥品價格，並將其納入醫保報銷範圍，可以顯著減輕患者的經濟負擔。例如，乳腺癌靶向藥曲妥珠單抗的價格從每單位24500元降至7600元，醫保基金支付一定的比例後，患者個人負擔大幅減少。

綜上所述，部分罕見病用藥未納入醫保目錄的原因是多方麵的，既包括藥物本身的特性，也涉及到醫保政策和資金管理等方麵的問題。國家醫保局自成立以來，不斷采取一係列措施，切實提升罕見病患者的醫療保障水平。在2024年中國罕見病大會上，國家醫保局副局長李滔介紹，已有80餘種罕見病用藥被納入國家醫保藥品目錄。隨著社會對罕見病的關注度提高和醫保政策的不斷完善，未來有望有更多的罕見病用藥能夠進入醫保目錄，減輕患者的家庭負擔。

三、當年不就醫不報銷，保費自動清零問題

您指出“身體好的特別是年輕人小病自行買藥，全年不去醫院，沒有報銷記錄，當年所繳保費自動清零，沒有個人賬戶結存，極大的挫傷了年輕人繼續參保繳費的積極性”問題，這種現象在日常生活實踐中確實存在。其實，對比的是過去新農合實施的每年繳費後家庭賬戶（個人賬戶）有結餘可結存使用的政策。按照國家醫療保障局財政部《關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發﹝2019﹞30號）“鞏固提高政策範圍內住院費用報銷比例，建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機製，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷，具體方案另行製定。實行個人（家庭）賬戶的，應於2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢複或變相設置”要求，河南省於2019年最後一次以每人90元標準劃入家庭賬戶，自2020年1月1日起，不再向個人（家庭）賬戶分配資金，全麵開展門診統籌。當年10月，按照全省部署，以當年參保繳費人口為標準，省後台將每戶家庭賬戶平均分配給在保的家庭成員，我縣家庭賬戶退出曆史舞台，轉變為個人賬戶。原個人賬戶餘額繼續使用，可用於衝抵門診或住院醫療費用個人負擔部分，年底不清零，但不再有新的資金劃入。綜合來看，個人賬戶不再分配資金後，並沒有降低整體居民的醫保待遇，而是通過推進門診統籌進行替代實現的。門診統籌製度的實施，有利於提高城鄉居民醫保基金共濟能力、增強基金共濟效應，能更好的保障全體城鄉居民醫保待遇，為參保群眾提供更多實實在在的權益。2019年12月2日，河南省醫療保障局河南省財政廳河南省衛生健康委員會《關於完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌製度的指導意見》（豫醫保〔2019〕12號）印發，全麵建立了城鄉居民基本醫療保險門診統籌製度，對門診統籌工作的開展進行了規範與指導。參保居民在鄉級醫療機構（社區衛生服務中心）和村級醫療機構（社區衛生服務站）就醫，不設起付線，政策範圍內報銷比例60%。2019年以來，門診統籌當年支付限額分別為200元、320元、340元、360元、400元、420元、430元。由於門診統籌與住院統籌類似，都屬於基金共濟範圍，不能像個人賬戶餘額一樣可以向後累計使用。

去年8月，國務院辦公廳印發《關於健全基本醫療保險參保長效機製的指導意見》，進一步完善了待遇政策，對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。進行連續參保激勵和零報銷激勵，原則上每次提高限額均不低於1000元。該製度的推出，建立了對居民醫保連續參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機製，將形成良好參保局麵。

事實上，目前我縣存在的一個突出問題是門診報銷政策的實施還有短板，沒有惠及到每一位參保人，導致一個年度內沒有享受任何醫保待遇的群眾沒有獲得感。如2024年度參保444013人，享受門診報銷待遇的28437人213263人次，享受人數不到7%。下一步，衛健和醫保部門將更好布局謀劃，設法讓每一位參保人都能從醫保基金得到實惠，增加繳費粘性和參保積極性，通過不斷完善公共服務，不斷增強醫療、醫保、醫藥協同和可持續發展能力，提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。您的相關意見建議，关键词2也將積極向上級醫療保障行政部門反映，懇請他們在政策研究製定過程中充分借鑒采納。

四、關於推進縣域內醫療水平方麵

以縣級醫院為核心整合鄉鎮衛生院資源，是提升基層診療水平的重要舉措。目前，我委積極推動緊密型縣域醫共體建設，以縣級醫院為龍頭，聯合鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構，構建分工協作、資源共享的服務體係，同時依據服務人口密度、交通條件、服務能力強的醫療機構，在距離縣級醫院20公裏以上的鄉鎮布局醫療次中心。

積極推進“五個100”實踐樣板建設，截至目前我縣辛村鎮衛生院成功創建醫防融合實踐樣板、白璧鎮衛生院成功創建醫養結合實踐樣板、辛村鎮衛生院、高莊鎮衛生院成功創建安療結合實踐樣板、辛村鎮衛生院已通過縣域醫療衛生次中心驗收，切實改善基礎設施條件和診療服務環境，不斷提升服務能力。

在人才交流方麵，縣級醫院定期選派骨幹醫師到鄉鎮衛生院開展坐診、查房、手把手教學等工作，目前已累計派駐   12人次，提升了基層醫務人員業務能力；鄉鎮衛生院醫務人員也可到縣級醫院進行進修學習，目前已有36人完成進修回崗工作。自2022年以來，我縣累計招聘7名大學生村醫，同時返聘了更多有能力、有技術的市縣級退休專家加入，充實我縣基層醫療力量，為提升我縣基層醫療服務水平具有重要意義。

感謝您對我縣衛生健康和醫療保障工作的關心和支持！

2025年7月18日

聯係單位：安陽縣衛生健康委員會

聯係電話：6632366

聯 係 人：馮昊鵬